Жовтяниця у новонароджених: причини, види. Як лікувати жовтяницю ?: причини виникнення, симптоми, лікування.
Перебуваючи в материнській утробі, дитина надійно захищений. Народження змушує його організм функціонувати інакше, що має різні прояви. Так, у більше половини новонароджених на другий-третій день від моменту появи на світ з`являється жовтушність шкірних покривів і слизових оболонок. Це явище називають жовтяницею. Але чи слід вважати її нормою або варто звертатися до лікаря? Спробуємо розібратися, чому може виникати жовтяниця і чи потрібно її лікувати.
патогенез
У крові людини є особливі клітини - еритроцити, які відповідають за газообмін в організмі. Цикл їх життя досить короткий, він обмежується 120 днями. Іншими словами щодня близько одного відсотка цих клітин руйнуються. Усередині загиблих еритроцитів міститься особлива речовина - білірубін. Останній являє собою жовтий пігмент, який при наявності будь-яких відхилень у функціонуванні організму накопичується в крові, осідаючи на шкірних покривах і слизових, фарбуючи їх в цей колір. При цьому він дуже токсичний, небезпечний для багатьох органів і систем.
Знешкоджується білірубін печінкою. Транспортування його до цього органу здійснюється з кров`ю в з`єднанні з білком альбуміном. Завдяки впливу печінкового ферменту глюкуронілтрансферази стає можливим розчинення білірубіну в воді. такий водорозчинний білірубін виділяється з жовчю в кишечник і виводиться природним шляхом. Порушення цього процесу можливі на будь-якому етапі, тобто або на рівні освіти, або нейтралізації, або виведення білірубіну. При цьому його рівень в крові буде збільшуватися, що і призведе до жовтяниці.
Існують певні норми вмісту білірубіну в крові новонародженого малюка. Оптимальним вважається, коли рівень цієї речовини знаходиться в межах від 8,5 до 20,5 микромоль на один літр крові. Однак незначне відхилення цього значення від норми не здатне викликати жовтяницю, воно лише свідчить про те, що навантаження на дитячий організм занадто велика, він просто не встигає знешкоджувати весь білірубін. Пожовтіння шкірних покривів у дитини можна помітити в разі, якщо його рівень досягне позначки в 50-70 микромоль на літр, тоді як у дорослих цей показник дорівнює 35. Однак по-справжньому небезпечним білірубін стає тоді, коли його рівень більш ніж в 10 разів перевищує норму. При цьому можливе пошкодження нервової тканини і головного мозку.
симптоми жовтяниці
Очевидним показником, що свідчить про розвиток будь-якого виду жовтяниці, є наявність вираженої желтушности шкіри і слизових. Іноді вони стають практично лимонними. При цьому призначається аналіз крові на білірубін. Однак судити про стан здоров`я дитини виключно за його результатами можна, оскільки на них впливає безліч факторів.
Залежно від того, на якому етапі стався збій, відзначають певні особливості прояву жовтяниці. Так, її перші ознаки, а саме зміна кольору шкіри, можуть з`явитися відразу після народження або через деякий час. Крім того, важлива динаміка. Желтушность з плином часу може посилюватися або зменшуватися. Також жовтяниця може мати хвилеподібний перебіг. При цьому жовтизна буде то з`являтися, то зникати. У деяких випадках відтінок шкіри може наближатися до зеленого. Певних змін зазнає колір випорожнень. Кал знебарвлюється, а сеча, навпаки, стає темною.
На тілі при цьому можуть мимовільно утворюватися гематоми. Ще одним симптомом жовтяниці, який може помітити тільки кваліфікований медичний працівник, є збільшення селезінки і печінки. Це все відбувається на тлі погіршення загального стану дитини. Він плаче, млявий, сонний, у нього відзначається зниження активності, смоктального рефлексу. Іноді може виникати задишка, підвищення м`язового тонусу, судоми. Результатом довгострокової жовтяниці можуть стати порушення слуху, зору, рухові розлади, розумова відсталість.
Патологія і фізіологія
Дійсно жовтяниця новонароджених буває як патологічної, так і фізіологічної. В останньому випадку жовтизна шкіри проходить в досить короткі терміни, а сама жовтяниця не має ніяких наслідків для організму дитини. Медичною спільнотою подібний стан офіційно визнано природним, одним з варіантів норми у новонароджених. Воно виникає через те, що тіло немовляти проходить період адаптації до середовища поза маткою. Називають таку желтушка неонатальної.
Під час внутрішньоутробного розвитку постачання організму плода киснем відбувалося виключно завдяки еритроцитів, які містили особливий гемоглобін типу HbF. Інакше його називають плодовим або фетальний. Його особливість в тому, що він швидше зв`язується з киснем. Після народження дитина починає дихати самостійно і перестає в ньому потребу. Еритроцити, що містять гемоглобін HbF, гинуть, заміщаючи іншими, які містять гемоглобін типу HbA. Зміна складу крові призводить до значного зростання рівня білірубіну в ній.
Однак печінковіферменти новонародженого, які повинні знешкоджувати його, ще недостатньо зрілі, тому печінка може не справлятися з такими навантаженнями. Пікових значень білірубін досягає на треті-п`яті добу життя новонародженого, а потім нормалізується. Даний тип жовтяниці найбільш поширений і в особливому лікуванні не потребує. Але за немовлям в обов`язковому порядку встановлюється спостереження, щоб не пропустити можливий розвиток патологічних процесів.
Іншим типом фізіологічної жовтяниці є жовтяниця природного вигодовування. У материнському молоці є особлива речовина, яке гальмує активність печінкових ферментів і підсилює зворотне всмоктування білірубіну з кишечника. Навіщо подібне явище передбачено природою до цих пір не відомо. Крім того, в кров малюка іноді потрапляє дуже велика кількість естрогенів - материнських гормонів. Тому печінка спочатку виводить їх, а потім тільки білірубін. Естрогенових регресія в нормі закінчується до кінця першого місяця життя. В цьому випадку жовтяниця може зберігатися протягом трьох місяців. При цьому деякі мами можуть подумати, що краще припинити грудне вигодовування. Дійсно, дозрівання печінкових ферментів відбудеться швидше, відповідно виведення естрогену і білірубіну прискориться і жовтий колір шкіри зникне, але малюк втратить безлічі корисних і необхідних йому речовин, які містяться виключно в грудному молоці. Тому, якщо малюк не виявляє жодних ознак хвороби, у нього відмінний апетит, він добре додає у вазі, його розвиток відповідає віку, то таку жовтяницю можна не лікувати, але варто контролювати її перебіг.
Симптоматика, розглянута в попередньому розділі, властива патологічним видам жовтяниці. Причинами цього є різні хворобливі стани, таких захворювань налічується більше п`ятдесяти. Якщо з якихось причин прискорюється руйнування еритроцитів в крові, то говорять про розвиток надпеченочной жовтяниці. Коли причиною цього явища є хвороби печінки, то таку жовтяницю називають печінкової. Якщо виникають складнощі з відпливом жовчі, то розвивається подпеченочная чи інакше механічна жовтяниця.
наприклад, причиною надпеченочной жовтяниці може стати гемолітична хвороба. З цією проблемою стикається не більше 1% всіх новонароджених. Більш того, розпізнати таку жовтяницю найпростіше, оскільки шкіра дитини і склери його очей набувають жовтого відтінку практично відразу після появи на світло, а не через кілька днів, як в інших випадках. Малюк стає млявим і сонливим, збільшується печінка і селезінка. Причиною жовтяниці цього типу найчастіше є резус-конфлікт між матір`ю і її малюком. У більш рідкісних випадках вона є наслідком конфлікту по групі крові. Найбільшому ризику піддаються діти з другої і третьої групою, матері яких мають першу групу. Ще рідше зустрічається несумісність за антигенами. Також до причин цього типу жовтяниці можна віднести гіпоглікемію, зараження крові, різного роду отруєння (наприклад, зміїні укуси), інші патології кровоносної системи.
Механічна жовтяниця в основному виникає у дорослих, проте і у новонароджених ця патологія зустрічається теж. Її причинами є різні проблеми з печінкою, жовчним міхуром і його протоками, до яких можуть привести генетичні порушення, деякі родові травми або інші механічні пошкодження. Однією з таких проблем, наприклад, є атрезія жовчовивідних шляхів, коли порушується їх прохідність або вони і зовсім відсутні. При цьому перші ознаки захворювання, як правило, проявляються лише дві-три тижні. Саме для механічної жовтяниці властиво наявність зеленуватого оттека на шкірі.
Слід розглянути прикордонні стани, коли післяпологова природна жовтяниця стає ознакою патології. При цьому печінка перевантажена або через те, що рівень білірубіну підвищується занадто різко, або через погану роботи самого органу. До таких станів можна віднести Кон`югаційні жовтяницю, коли печінковіферменти погано пов`язують білірубін і останній не виводиться з організму. Такий різновид жовтяниці може розвинутися в результаті вродженої ферментативної недостатності, стати наслідком важкого ураження печінки, наприклад бактеріального або вірусного, порушення метаболізму, введення лікарських препаратів.
При раптовому підвищенні вмісту білірубіну в крові до критичного рівня говорять про виникнення ядерної жовтяниці. Унаслідок його токсичного впливу на нервову систему цей вид жовтяниці дуже небезпечний. При відсутності лікування у дітей спостерігаються затримка розумового і фізичного розвитку, виникають серйозні неврологічні дефекти, малюк може осліпнути і оглухнути, його може паралізувати. Основною причиною розвитку ядерної жовтяниці вважається низький вміст в крові альбуміну, який доставляє білірубін в печінку. Найбільший ризик її розвитку мають недоношені дітки, оскільки їх органи та системи ще не готові в повній мірі функціонувати самостійно.
Потрібно відзначити, що при патологічної жовтяниці всіх типів фарбування в жовтий колір слизових і шкіри не є єдиним симптомом. Всякий раз є і інші прояви, які іноді добре помітні навіть людині далекій від медицини або можуть бути розпізнані виключно фахівцем.
лікування гипербилирубинемии
Однозначно відповісти на питання про те, як лікувати жовтяницю, неможливо, оскільки терапія повинна бути спрямована в першу чергу на ліквідацію причини цього за своєю суттю симптому, тобто на усунення основного захворювання, будь то прискорений розпад еритроцитів, хвороби печінки або порушення відтоку жовчі. Такі патології можуть бути досить небезпечні, тому вимагають серйозного лікування. При цьому може проводитися дезинтоксикационная, антибактеріальна, імунна і інші види терапії. Дитині може знадобитися переливання крові або навіть хірургічне втручання, якщо причина жовтяниці механічна і необхідне відновлення відтоку жовчі. Таким чином, при патологічних типах жовтяниці терапевтична методика розробляється індивідуально виходячи з поставленого діагнозу.
До недавнього часу дітям з жовтяницею призначали фенобарбітал. Ця речовина має здатність активізувати печінковіферменти, що нейтралізують білірубін. Однак встановлено, що воно також чинить серйозний негативний вплив на нервову систему, тому цей метод лікування жовтяниці у ранньому віці в даний час вважається принципово невірним. Також для лікування жовтяниці використовували аскорбінову кислоту, жовчогінні препарати, внутрішньовенне введення розчину глюкози. Іншим повсюдно застосовуються раніше способом лікування жовтяниці було штучне переливання крові. В даний час до цього методу вдаються в основному у випадках гемолітичної патологічної жовтяниці, який при цьому є найефективнішим способом лікування. Наприклад, при резус-конфлікті за одну процедуру малюкові можуть замінити до 70% від загального обсягу крові. Якщо випадок дуже складний, то переливання повторюють по кілька разів. У простіших ситуаціях можливе введення імуноглобуліну.
Однак все ж в абсолютній більшості випадків жовтяниця у новонароджених має фізіологічне походження. Для того щоб допомогти дитині і полегшити його стан застосовують фототерапію. Близько півстоліття тому було відзначено, що рівень білірубіну знижується під впливом видимого світла. Його вплив таке, що білірубін переходить в його нетоксичні похідні (люмірубін і ін.) І виводиться з організму з калом і сечею. У кожній сучасній клініці є особливі інкубатори з флуоресцентним світлом, в які поміщають новонароджених з жовтяницею. Щоб не нашкодити очам їх закривають спеціальною пов`язкою. В середньому лікувальний курс триває 4 доби.
Новонародженого виймають кожні 2 години, щоб прикласти до грудей. Побічними ефектами після лікування світлом можуть стати лущення шкіри, сонливість, розлад шлунку.
На додаток до фототерапії при сильно вираженій жовтяниці дитині призначається глюкоза, що поліпшує роботу печінки, і карболен або просто активоване вугілля, що представляє собою Сорбує речовина, що поглинає всілякі токсини і інші шкідливості, в тому числі білірубін. Поза стаціонару, якщо жовтизна покривів не сильно виражена, то дитині показані сонячні ванни, оскільки ультрафіолет надає таку ж дію, як і флуоресцентне світіння. Також сприятливий вплив має раніше прикладання до грудей. Молозиво, що отримується при цьому новонародженим, має проносний ефект і прискорює вихід меконію - первородного калу, разом з яким виводиться і білірубін. Якщо спорожнення кишечника відбувається несвоєчасно, то білірубін знову всмоктується в кровотік, посилюючи жовтяницю.
