Що таке пахова грижа? Симптоми і лікування грижі: причини виникнення, симптоми, лікування.
Під грижею розуміють виходження будь-якого органу або його частини з анатомічно призначеного для нього місця і випинання через грижові ворота. Існує безліч типів гриж: легеневі, черевні, хребетні, мозкові, стегнові та інші. Однак найбільш поширені грижі живота, а серед них найчастіше (80% випадків) зустрічаються саме пахові. Їх назва говорить сама за себе. Ці грижовоговипинання припускають випадання через паховий канал деяких органів, розташованих в черевній порожнині, зовні вони виглядають як аномальна округла опуклість на шкірі паху. До 95% пацієнтів з грижами паху належать до сильної половини людства, що пояснюється анатомічними особливостями їх пахової області. Певна схильність до їх утворення є і у неодноразово народжували жінок.
Види пахових гриж і їх елементи
До структурним одиницям пахової, як і будь-який інший грижі відносяться:
- Грижові ворота. Вони можуть утворитися внаслідок травми з пошкодженням підтримує м`язово-зв`язкового апарату або хірургічного втручання, але частіше ними стають природні слабкі місця, через яке можуть випадати органи і їх частини. У черевній стінці ними є щілини в фасціях і апоневрозах, пупкове кільце, стегновий канал, а якщо мова йде про пахової грижі, то паховий, що представляє собою щілиноподібні простір, пропускає виходячи із статевої приналежності людини круглу зв`язку матки або насіннєвий канатик. Він бере свій початок в порожнині живота, а звідти спускається в пах. Чоловік паховийканал коротше (4-5 сантиметрів) і ширше жіночого.
- Грижовий мішок. Ця частина грижі здатна приймати різну форму і розміри. Найчастіше він утворюється листком очеревини - серозної оболонкою, що покриває внутрішні органи, але якщо в грижові ворота випинається не покритий нею орган, то саме він може утворити стінку такого мішка, формуючи так звану ковзну грижу. Стінки недавно утворилася грижі тонкі, але з плином часу, якщо не проводиться лікування, вони піддаються травматизації і товщають, припадаючи рубцевої тканиною. Таке рубцювання може зачіпати і вміст грижі. Усередині грижового мішка утворюються спайки - тяжі зі сполучної тканини, за допомогою яких відбувається фіксація потрапили туди органів. Рубцова перероджуватися може і навколишнє мішок підшкірна жирова клітковина. Результатом цього можуть стати кістозні формування, заповнені серозною рідиною.
- Грижовий вміст. З огляду на різноманіття місць, де можуть утворюватися грижі вони діляться на внутрішні і зовнішні. Грижі живота відповідають останнім, в них можуть потрапляти будь-які органи, що лежать нижче діафрагми, і окремі їх частини. Оскільки зараз мова йде про пахової грижі, то її вмістом зазвичай стають петлі тонкого кишечника або пасмо великого сальника, іноді туди потрапляють яєчники, маткові труби, сечовий міхур, сигмовидна і сліпа кишка, апендикс.
Класифікація пахових гриж здійснюється виходячи з часу їх виникнення, місця розташування грижовоговоріт, наявності ускладнень. За першим критерієм вони поділяються на вроджені та набуті. Закладка деяких органів, нормальне анатомічне розташування яких в області паху, в пренатальному періоді відбувається в черевній порожнині.
Так, у хлопчиків тільки після п`ятого місяця вагітності починають опускатися вниз у мошонку яєчка, а у дівчаток спочатку розвиваються вище свого покладеного місця матка з придатками. Коли яєчко опускається в паховий канал, воно захоплює очеревину, утворюючи подобу кишені, який називають вагінальним відростком, заростає до моменту народження в нормі. Точно так само і матка, приймаючи відведений їй місце, тягне складку очеревини. Це є передумовою для формування пахової грижі, що виявляється майже відразу після народження (80-90% випадків) або вже в дорослому віці.
Але вроджені патологічні випинання в паху утворюються менш ніж у чверті випадків, значно частіше зустрічаються набуті пахові грижі. Їх формування відбувається під впливом певних і виробляють факторів. Появі гриж живота сприяє підвищений внутрішньочеревний тиск, який виникає при надмірних фізичних навантаженнях, хронічному кашлі, проблемах з боку травної системи, що призводять до частих запорів, ожиріння, у жінок вагітність і важкі пологи. До факторів можна віднести слабкість сполучної тканини і зв`язок, які не можуть протистояти тиску внутрішніх органів, слабкість черевних м`язів, порушення їх іннервації, недоношеність, травми живота, оперативне втручання в даній області (наприклад, холецистектомія, гістеректомія, аднексектомія, резекція шлунка), сечостатеві інфекції та інші захворювання органів цієї системи, що призводять до утруднення сечовипускання, стать і вік (з роками спостерігається деструкція тканин), гіподинамія, різке схуднення або виснаження організму, саме зниження обсягу жирової тканини, якої у здорової людини паховийканал частково заповнений.
Залежно від будови пахові грижі поділяються на прямі, косі і комбіновані. Два останні види бувають виключно набутими. У косих гриж вихід грижового мішка відбувається через латеральну пахову ямку, а у прямих через медіальну. Оскільки латеральна ямка відповідає глибокому кільцю пахового каналу, то вміст грижі має ту ж спрямованість, що і він, а саме косу. Вона проходить поруч з насіннєвим канатиком і може досягати зовнішнього кільця каналу, навіть вийти з нього. Якщо вона випинається через стінку каналу, то буде прямий. Комбінованими грижами називають два і більше не пов`язаних грижових мішка. Поряд з цим можуть спостерігатися різні комбінації косих і прямих гриж.
Потрібно сказати, що пахові грижі бувають лівосторонні, правосторонні і двосторонні. Найчастіше вони локалізуються праворуч. Зважаючи на наявність або відсутність ускладнень розрізняють вправимі і невправімие, ущемлені і неущемленние, а також рецидивуючі грижі паху. Можна зустріти класифікації, що спираються на ступінь розтягування глибокого кільця пахового каналу або вираженість уражень його стінок.
Клінічна картина при паховій грижі
Видимим клінічним проявом є аномальна округла припухлість в паху. Якщо грижа тільки почала розвиватися, то, як правило, це випинання легко вправляється і навіть може самостійно зникати, коли людина лягає. Але і у вправленому стані воно прощупується, оскільки є відчутні відмінності в консистенції грижових і прилеглих тканин. А ось при фізичних навантаженнях випинання, навпаки, може збільшуватися.
Інша симптоматика залежить від того, які органи виявилися всередині грижового мішка. Якщо туди потрапляє частина кишечника, то можу спостерігатися проблеми з боку травної системи, здуття, нудота, при випаданні частини сечового міхура - дизуричні розлади. Коли грижа досить велика, то вона може доставляти дискомфорт при ходьбі, у людини може бути присутнім відчуття тяжкості в животі.
Протягом багатьох років пахова грижа може не завдавати ніяких незручностей і бути чимось на зразок косметичного дефекту. Але в той же час її наявність таїть в собі небезпеку обмеження органів, що знаходяться всередині грижового мішка, яке може статися під впливом якихось несприятливих провокуючих чинників. Здавлювання або обмеження грижі заподіює її власникові сильний біль і, більш того, загрожує його життю. Якщо тканини ущемлених органів почнуть відмирати, то це може викликати запалення очеревини. Перитоніт в свою чергу супроводжується серйозною інтоксикацією організму, залученням до патологічного процесу інших органів і систем, що може спричинити за собою смерть хворого в лічені години. Симптомами защемленої грижі крім гострої хворобливості є напружений живіт, втрата нею здатності до вправляння, блювота, метеоризм, слабкість, підвищення температури. Останні ознаки частіше зустрічаються в дитячому віці, а у дорослих можуть бути зовсім відсутніми, особливо якщо вміст грижового мішка складається з частин статевих органів. При розвитку некрозу тканин, як правило, настає уявне поліпшення, оскільки інтенсивність болю знижується.
Обмеження - це одне з найнебезпечніших ускладнень цієї патології, коли вміст грижі здавлюється її воротами. Воно буває калових, еластичним і поєднаним. При цьому порушується кровообіг і іннервація органів в грижовому мішку. Еластичне обмеження спостерігається тоді, коли на короткий проміжок часу з-за різкого збільшення тиску в черевній порожнині грижові ворота перерастягиваются, впускаючи в мішок більший обсяг органів, ніж зазвичай. Коли тиск нормалізується, то вони звужуються до звичайного розміру. Обмеження називають калових в разі, якщо воно виникає через застій хімусу або калу в кишці, що потрапила в грижу.
Іншим ускладненням є застій калових мас (Інакше копростаз). Він проявляється тоді, коли в мішку грижі виявляється товста кишка або її сегмент, що порушує її рухову функцію. Розвиток копростазу ймовірніше, якщо грижа невправимая, людина мало рухається або переїдає. Симптомами цього ускладнення є запори, біль у животі, нудота, іноді блювота. Саме на тлі копростазу часто розвивається калові обмеження грижі.
До ускладнень гриж відноситься і невправимость. Вона виникає через те, що стінки грижового мішка і його вміст піддаються травматизації. Внаслідок цього розвивається спайковий процес, коли внутрішні органи починають зростатися один з одним або приростати до стінок мішка. Невправимость може бути повною або частковою, в залежності від того наскільки сильно зрослися тканини.
Ускладнюватися пахові грижі також можуть запаленням, пошкодженням їх тканин або наявністю новоутворень. Запалення може розвинутися внаслідок проникнення в грижової мішок інфекції. Як при будь-якої інфекційної хвороби при цьому погіршується загальний стан хворого, підвищується температура тіла. Сама грижа може сильно збільшитися в розмірах, а шкіра над нею буде гіперемійованою. Пошкодження грижового мішка можуть відбуватися внаслідок травми або при різкому збільшенні внутрішньочеревного тиску. Новоутворення є вкрай рідкісним ускладненням гриж, а ще рідше в них зустрічаються сторонні предмети (наприклад, глисти або конкременти).
Діагностика та лікування
Поставити діагноз і класифікувати пахову грижу як пряму чи косу, вправляти або невправляемих і диференціювати її від інших патологій (наприклад, кіста або ліпома сім`яного канатика, лімфаденіт, варикоцеле, гідроцеле) лікар може за допомогою простого візуального огляду та пальпації. А ось про її вміст він може зробити лише попередні висновки. Для уточнення його характеру застосовують інструментальні діагностичні методики: УЗД очеревини і пахової області (дозволяє виявити зміщені органи), герніографії, цистоскопію, цистографию, ирригоскопию.
Герніографії передбачає дослідження за допомогою рентгена із застосуванням контрасту. Вона проводиться тільки в тому випадку, якщо на УЗД грижа не виявляється, але у хворого спостерігаються виражені біль у животі. Якщо є припущення, що в грижі виявилася товста кишка, то проводиться іригоскопія, а при підозрі на присутність там сечового міхура - цистографія. Ці рентгенологічні обстеження проводяться з контрастним підсиленням. Лабораторні дослідження проводяться тільки тоді, коли хворого госпіталізують і готують до видалення грижовоговипинання.
Якщо при пупкової грижі з віком її ворота (пупкове кільце) зміцнюються, то пахова ніколи не проходить самостійно. Єдиним дієвим методом лікування таких грижовоговипинань є операція. У разі наявності протипоказань до її проведення (похилий вік, виснаження, вагітність) хворому буде рекомендовано носіння бандажа, що запобігає випадання органів в грижової мішок. Також це пристосування дозволяє попередити рецидив після оперативного лікування, але бандаж ніколи не призначається при хворобах шкіри в області паху і ущемленої грижі.
Хірургічне лікування може проводитися із застосуванням різних видів операцій (За методом Ліхтенштейну, Жирара, Спасокукоцького, Мартинова, Кимбаровского, операція Трабукко, ендоскопічна герніопластика, обтураційна герніопластика та застосування систем UHS і PHS, коли в якості імплантів використовуються полурассасивающіеся або поліпропіленові матеріали). Однак всі вони спрямовані на відновлення цілісності, зміцнення черевної стінки і проходять в кілька етапів. Перший з них передбачає видалення грижового мішка, другий зменшення пахового кільця до нормальних розмірів, а третій проведення пластики. При неускладненій грижі операція може проводитися планово, тоді як ущемлені грижі завжди оперуються в екстреному порядку.
Виходячи з того який вид хірургічного втручання обраний операція може проводитися відкритим або ендоскопічним способом. В останньому випадку зовнішні пошкодження шкірних покривів (проколи) швидко загоюються, але це створює помилкове враження повного одужання, і пацієнт може піддати себе необгрунтованого ризику (почати піднімати тяжкості, здійснювати тривалі піші прогулянки та ін.), Що може призвести до рецидиву. Крім того, проведення лапароскопії має протипоказання, а саме наявність спайок, значні розміри грижових утворень і непереносимість наркозу.
Пластика пахової грижі проводиться натяжним і ненатяжной способом. У першому випадку ушивання грижових воріт здійснюється за рахунок власних тканин. Це створює додаткове натяг, що може стати причиною кровотечі, розходження швів, розвитку запалення і передаються статевим шляхом. Крім того, це підвищує ризик виникнення рецидиву до 30% і подовжує відновний післяопераційний період. При виконанні пластики ненатяжной способом стінки пахового каналу зміцнюються спеціальними имплантами. У цьому випадку ймовірність рецидиву складає всього 3%. При лікуванні пахових гриж у дітей імпланти зазвичай не використовують, рану вшивають. Рецидиви більш вірогідні при наявності закрепів, захворювань, які супроводжуються сильним кашлем, аденоми передміхурової залози, недотриманні рекомендацій лікаря.
Якщо проводиться операція на ущемленої грижі, то хірург зобов`язаний вивчити вміст грижового мішка на предмет розвитку в тканинах некротичних процесів і видалити змертвілі ділянки. Післяопераційний період триває менше тижня, але відновлення відбувається протягом місяця, тому інтенсивні фізичні навантаження протипоказані на весь цей період. При необхідності пацієнту призначають знеболюючі препарати, носіння бандажа, в перші 1-3 дні після операції проводиться антибіотикотерапія.
